改良经辅助切口回肠造口在腹腔镜直肠癌根治术的应用

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2024.05.004

目的

报告改良的经辅助切口预防性回肠造口在腹腔镜中低位直肠癌根治术中的临床应用。

方法

采用描述性研究方法，回顾性分析2023 年11 月至2024 年5 月间中国医学科学院北京协和医院行改良的经辅助切口预防性回肠造口的中低位直肠癌的临床资料。纳入标准：直肠腺癌；cTxN+M0/cT3～4N0M0；肿瘤下缘距肛缘≤10 cm；新辅助放化疗后行根治性保肛手术。术前造口定位，并将其与术者辅助操作孔和取标本切口“三合为一”。主要结局指标为造口相关并发症，次要指标为手术疗效和安全性。

结果

共纳入107 例患者，平均年龄58.1±9.5 岁，男性69 例（64.4%）。吻合口距肛缘3.8±1.5 cm，切口长度4.7±0.7 cm。手术中位时间120（94.0～150.0）min，术中出血量43（30～50）ml。 98 例（91.6%）患者切除标本的系膜完整。 2 例（1.9%）术中发生肠管破裂。 31 例（28.9%）发生术后并发症，C-D 1～2 级29 例（27.1%）。 16 例（15.0%）发生早期造口并发症，造口周围炎8 例（7.5%），切口感染4 例（3.7%），出血3 例（2.8%），缺血坏死1 例（0.9%）。 4 例（3.7%）发生晚期造口并发症，造口脱垂2 例（1.9%），造口回缩和造口旁疝各1 例（0.9%）。

结论

改良的经辅助切口预防性回肠造口在腹腔镜中低位直肠癌根治术中的疗效安全，操作简单，造口相关并发症率较低，值得临床推广。

关键词: 中低位直肠癌, 腹腔镜手术, 预防性回肠造口, 经辅助切口

Objective

To report the clinical application of modified prophylactic ileostomy through auxiliary incision in laparoscopic radical resection of middle-to- low rectal cancer.

Methods

A descriptive method was used to analyze the clinical characteristics of middle-to-low rectal cancer patients in our hospital from Nov. 2023 to May 2024. Patietns were arranged to follow laparoscopic rectcal radical surgery plus modified trans-auxiliary prophylactic ileostomy. Inclusion criteria： rectal adenocarcinoma； cTxN+M0/cT3-4N0M0； the lower margin of the tumor is less than 10cm from anal margin. Preoperative localization of the stoma was performed. The localized position of stoma， the surgeon's auxiliary operation hole and the specimen-extraction incision were integrated into one incision. The main outcome measures were stomarelated complications， and the secondary outcome measures were surgical efficacy and safety.

Results

A total of 107 patients were included. The mean age was 58.1±9.5 years， and 69 patients （64.4%） were males. The anastomosis was 3.8±1.5 cm from the anal margin， and the incision length was 4.7±0.7 cm.The median operation time was 120 （94.0-150.0） minutes， and the intraoperative blood loss was 43 （30-50） ml. The mesangial integrity was observed in 98 patients （91. 6%）. Intestinal rupture occurred in 2 patients （1.9%） during operation. Postoperative complications occurred in 31 patients （28.9%）， with 29 patients （27.1%） graded as 1-2 levels by C-D standards. Early stoma-related complications occurred in 16 patients （15. 0%）， 8 （7. 5%） with dermatitis around the stoma， 4 （3. 7%） with incision infection，3 （2.8%） with hemorrhage， and 1 with （0. 9%） ischemic necrosis. Late complications occurred in 4 patients （3. 7%）， 2 （1. 9%） with stoma prolapse， 1 （0. 9%） with retraction and 1 （0. 9%） with parastostomy.

Conclusion

The modified trans-auxiliary prophylactic ileostomy is safe and effective in laparoscopic radical surgery in middle-to-low rectal cancer， with the advantages of simplicity and convenience， and low rates of early and late stoma-related complications.

Key words: Middle-to-low rectal cancer, Laparoscopic surgery, Prophylactic ileostomy, Modified trans-auxiliary incision

图1 术前造口定位及戳卡布局注：A.坐位时的造口定位位置；B.卧位时的造口定位位置；C.术前进行造口定位以及各操作孔的定位标记，a～e 分别表示各操作孔的选择位置；D.气腹建立后，术中各操作孔的布局；E.经辅助切口取出标本后，原位置行回肠造口；F.术后第6 天，造口护理时的整体观

表1 纳入分析患者的基线特征（107 例）

基线特征	统计值
年龄（岁， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	58.1±9.5
男性［例（%）］	69（64.4）
BMI（kg/m²， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	24.6±3.9
营养风险［例（%）］	87（81.3）
高血压［例（%）］	15（14.1）
糖尿病［例（%）］	10（9.3）
冠心病［例（%）］	9（8.4）
消化肿瘤家族史［例（%）］	4（3.7）
肿瘤至肛缘距离（cm， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	6.7±2.4
肿瘤矢状位大小（mm， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	41.1±14.7
肿瘤分化程度［例（%）］
高分化	11（10.3）
中分化	88（82.2）
低分化	8（7.5）
mrT分期［例（%）］
T2	11（10.3）
T3	72（67.3）
T4	24（22.4）
mrN分期［例（%）］
N0	13（12.1）
N1	22（20.6）
N2	72（67.3）
MRF阳性［例（%）］	55（51.4）
EMVI阳性［例（%）］	54（50.4）
PMI阳性［例（%）］	4（3.7）
CEA≥5［ng/ml，例（%）］	28（26.2）
CA199≥34［U/ml，例（%））	12（11.2）
肿瘤环腔占比≥50%［例（%）］	67（62.6）

表1 纳入分析患者的基线特征（107 例）

基线特征	统计值
年龄（岁， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	58.1±9.5
男性［例（%）］	69（64.4）
BMI（kg/m²， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	24.6±3.9
营养风险［例（%）］	87（81.3）
高血压［例（%）］	15（14.1）
糖尿病［例（%）］	10（9.3）
冠心病［例（%）］	9（8.4）
消化肿瘤家族史［例（%）］	4（3.7）
肿瘤至肛缘距离（cm， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	6.7±2.4
肿瘤矢状位大小（mm， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	41.1±14.7
肿瘤分化程度［例（%）］
高分化	11（10.3）
中分化	88（82.2）
低分化	8（7.5）
mrT分期［例（%）］
T2	11（10.3）
T3	72（67.3）
T4	24（22.4）
mrN分期［例（%）］
N0	13（12.1）
N1	22（20.6）
N2	72（67.3）
MRF阳性［例（%）］	55（51.4）
EMVI阳性［例（%）］	54（50.4）
PMI阳性［例（%）］	4（3.7）
CEA≥5［ng/ml，例（%）］	28（26.2）
CA199≥34［U/ml，例（%））	12（11.2）
肿瘤环腔占比≥50%［例（%）］	67（62.6）

表2 手术资料及术后并发症

手术资料	统计值
手术时间（min，median，Q25～75）	120（94.0～150.0）
术中出血量（ml，median，Q25～75）	43（30～50）
吻合口距离（cm， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	3.8±1.5
切口长度（cm， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	4.7±0.7
吻合钉数量［例（%）］
1～2枚	51（47.7）
3枚	50（46.7）
4枚及以上	6（5.6）
保留左结肠动脉［例（%）］	100（93.5）
系膜完整性［例（%）］	98（91.6）
手术困难［例（%）］	23（21.5）
术后住院时间（d， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	7.9±3.6
术中并发症［例（%）］	2（1.9）
术后并发症［例（%）］	31（28.9）
并发症分级［例（%）］
C-D 1～2级	29（27.1）
C-D 3～4级	2（1.8）
并发症类型［例（%）］
吻合口漏	5（4.7）
肠道菌群紊乱	22（20.6）
泌尿系感染	3（2.8）
肺部感染	3（2.8）
血栓性并发症	2（1.9）
其他	5（4.7）

表2 手术资料及术后并发症

手术资料	统计值
手术时间（min，median，Q25～75）	120（94.0～150.0）
术中出血量（ml，median，Q25～75）	43（30～50）
吻合口距离（cm， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	3.8±1.5
切口长度（cm， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	4.7±0.7
吻合钉数量［例（%）］
1～2枚	51（47.7）
3枚	50（46.7）
4枚及以上	6（5.6）
保留左结肠动脉［例（%）］	100（93.5）
系膜完整性［例（%）］	98（91.6）
手术困难［例（%）］	23（21.5）
术后住院时间（d， $\overset{ˉ}{x}$ ±s）	7.9±3.6
术中并发症［例（%）］	2（1.9）
术后并发症［例（%）］	31（28.9）
并发症分级［例（%）］
C-D 1～2级	29（27.1）
C-D 3～4级	2（1.8）
并发症类型［例（%）］
吻合口漏	5（4.7）
肠道菌群紊乱	22（20.6）
泌尿系感染	3（2.8）
肺部感染	3（2.8）
血栓性并发症	2（1.9）
其他	5（4.7）

图2 患者入组流程图

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4	中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会，中国医师协会肛肠医师分会，中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中低位直肠癌手术预防性肠造口中国专家共识（2022 版）［J］. 中华胃肠外科杂志， 2022， 25（6）：471-478.
5	Hendren S， Hammond K， Glasgow SC， et al. Clinical practice guidelines for ostomy surgery［J］. Dis Colon Rectum， 2015， 58（4）：375-387.
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