流域学说指导下的机器人肝脏肿瘤靶域切除技术实践

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2023.01.009

目的

总结流域学说指导下开展机器人肝脏肿瘤靶域切除技术的经验和技术要点。

方法

回顾性分析2021年10月至2022年12月笔者团队62例采用机器人肝脏肿瘤靶域切除术患者资料。术前进行靶域分析、结合肿瘤生物学特性确定靶域切除范围，术中循个体化解剖标志施行肿瘤靶域切除。

结果

62例患者均顺利完成手术，其中左半肝加尾状叶切除3例、右肝加尾状叶切除1例、左肝肿瘤切除12例、中肝肿瘤切除7例、右肝肿瘤切除35例、尾状叶肿瘤切除4例，无中转开腹手术。手术时间、术中出血量的中位数分别为188 min(70～510 min)、50 mL(5～1 100 mL)。术中大出血(≥800 mL)2例。术后出现胆漏2例，均非手术治疗痊愈。术后住院时间中位数为7 d(3～28 d)。无二次手术及死亡病例。

结论

肝脏肿瘤靶域切除技术是安全可行的，以肿瘤生物学特性为核心，个体化解剖标志为导向，外科机器人和多种技术的综合应用有助于靶域切除技术的实施。

关键词: 靶域切除, 肝肿瘤, 流域学说, 机器人手术

Objective

To summarize the experience and technical points of the robotic target-territory resection techniques for liver tumors target resection technology under the guided by the watershed theory.

Methods

A retrospective analysis was performed for the data of 62 patients in the author′s team who underwent robotic target-territory resection of liver tumors from Oct. 2021 to Dec. 2022. target-territory analysis was carried out before surgery, the target-territory resection extent based on the biological characteristics of the tumor, and the resection was performed according to individual anatomical markers during surgery.

Results

All 62 patients successfully completed the operation, including 3 cases of left hemiliver plus caudate lobectomy, 1 case of right liver plus caudate lobec, 12 cases of left liver tumor resection, 7 cases of middle liver tumor resection, 35 cases of right liver tumor resection, 4 cases of caudate lobe tumor resection, and no laparotomy. The duration of surgery and the median intraoperative bleeding were 188 min(70-510 min) and 50 mL(5-1 100 mL), Intraoperative hemorrhage (≥800 mL) was 2 cases. There were 2 cases of bile duct leakage after surgery, both of which were cured without surgical treatment. The median length of hospital stay after surgery was 7 d(3-28 d). There were no secondary surgeries or deaths.

Conclusions

Target-territory resection technology of liver tumor is safe and feasible. It is based on the biological characteristics of tumor, and individualized anatomic landmarks play an important role. The comprehensive application of surgical robots and various technologies will help the implementation of target-territory resection.

Key words: Target-territory resection, Liver tumors, Watershed theory, Robitic surgery

图1 病例一的肿瘤靶域范围的确定注：A.箭头所示为肿瘤位置，为切除的目标靶；B.箭头所示为增强后肿瘤灌注区域异常边界，作为肝内肿瘤靶域边界；肝内胆管细胞癌靶域切除范围还包括肝门部淋巴结清扫。

图2 病例二的左内叶肿瘤靶域切除定标、寻标注：A.箭头所示为肿瘤位置下缘左侧边界为肝圆韧带裂；B.箭头所示为肿瘤下缘右侧边界为胆囊底；C.箭头所示为肿瘤上缘边界右侧肝静脉Ⅳa支；D.箭头所示为肿瘤上缘边界左侧门静脉Ⅳ支；E.肝圆韧带为靶域左下边缘；F.超声定位肿瘤肝内解剖标志；G.肿瘤与门静脉Ⅳ超声图像；H.术中显露门静脉Ⅳa支；I.胆囊作为右切缘标志；J.超声定位后，肝内血管标志肝表面投影；K.肿瘤与肝静脉超声图像；L.术中显露肝静脉。

图3 病例三的肝脏肿瘤靶域切除术注：A.S5/S6交界处肿瘤，周围边界为RHV，P5、P6根部。B.肿瘤与周围血管结构解剖关系三维重建；C.肿瘤与Rouvieres沟位置关系；D.术中超声探查肿瘤与肝内解剖标志关系，确定路径；E.解剖显露门脉右支分叉，确定靶域切除左侧边界；F.Pringle阻断肝门后肝实质优先入路切除；G.显露靶域边界的解剖标志RHV和门脉P5根部；H.P5切除后残肝部分缺血；I.静脉内注射吲哚菁绿后，显示残肝缺血线；J.动态观察，残肝缺血部分吲哚菁绿荧光逐渐充盈；K.残肝部分血流灌注恢复；L.残肝断面。

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