达芬奇机器人甲状腺手术中甲状旁腺的损伤因素及保护

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2016.05.002

目的

分析达芬奇机器人甲状腺手术中甲状旁腺损伤的相关因素，探讨甲状旁腺保护的方法，避免永久性甲状旁腺功能减退的发生。

方法

回顾性分析2014年1月至2016年5月在济南军区总医院甲状腺乳腺外科行达芬奇机器人甲状腺手术的190例患者的临床资料，统计术后患者出现低甲状旁腺激素(PTH)及低血钙的发生率，分析术后发生甲状旁腺功能减退的相关因素，探讨术中如何保护甲状旁腺及其功能。

结果

患者术后暂时性低PTH的发生率为20.53%(39/190)，暂时性低血钙的发生率为23.68%(45/190)，术后随访无永久性甲状旁腺功能减退发生。甲状腺全切术后低PTH、低血钙的发生率高于腺叶＋峡部切除术者(χ²＝14.789，11.604；P＝0.000，0.001)。行中央区淋巴结清扫的患者术后低PTH、低血钙的发生率高于未清扫者(χ²＝11.200，17.771；P＝0.001，0.000)。甲状旁腺原位保留者术后低PTH、低血钙的发生率低于切除后自体移植者(χ²＝5.536，4.851，6.140，5.453；P＝0.019，0.028，0.013，0.020)。

结论

在达芬奇机器人甲状腺手术中，甲状腺全切除、中央区淋巴结清扫、甲状旁腺切除后自体移植是造成患者术后暂时性甲状旁腺功能减退的重要影响因素。在达芬奇机器人手术系统下，准确识别甲状旁腺，精细化手术操作，原位保护甲状旁腺及血供，是预防永久性甲状旁腺功能减退的有效方法。

关键词: 机器人手术系统, 甲状腺切除术, 甲状旁腺功能减退症, 低钙血症, 并发症

Objective

To analyze the risk factors responsible for hypoparathyroidism and investigate the technique for preserving parathyroid in Da Vinci robotic thyroidectomy, avoiding the permanent hypoparathyroidism.

Methods

Totally 190 cases of patients performed da vinci robotic thyroidectomy were reviewed retrospectively from Jan. 2014 to May. 2016 in the General Hospital of Jinan Military Command of PLA.The incidence and relevant factors of hypoparathyroidism and hypocalcemia were evaluated, and ways to protect the parathyroid glands were assessed.

Results

In all the patients, 39 patients were hypoparathyroidism with the incidence rate of 20.53%, and 45 cases were transient hypocalcemia with the incidence rate of 23.68%. Permanent hypoparathyroidism did not happen. In robotic thyroidectomy, compared with unilateral lobectomy, total thyroidectomy resulted in higher incidence of hypoparathyroidism and hypocalcemia (χ²=14.789, 11.604; P=0.000, 0.001). The comparison between patients receiving central compartment lymph node dissection or not had the same result (χ²=11.200, 17.771; P=0.001, 0.000). Compared with parathyroid left in situ, parathyroid resection with parathyroid autotransplantation more likely to lead to hypoparathyroidism (χ²=5.536, 4.851, 6.140, 5.453; P=0.019, 0.028, 0.013, 0.020).

Conclusions

In da vinci robotic thyroidectomy, total thyroidectomy, central compartment lymph node dissection and parathyroid excision with parathyroid autotransplantation are associated with transient hypoparathyroidism significantly. In da vinci robotic thyroidectomy, it should be paid more attention to accurate identification of parathyroid, precise action in operation and protection of parathyroid glands and its blood supply to prevent postoperative permanent hypoparathyroidism.

Key words: Robotic surgical procedures, Thyroidectomy, Hypoparathyroidism, Hypocalcemia, Complications

图1 达芬奇机器人甲状腺手术的术前超声引导下甲状腺内纳米碳混悬液注射

图2 达芬奇机器人甲状腺手术的双侧腋窝乳房径路术前切口设计

图3 达芬奇机器人甲状腺手术的各机械臂入位情况

图4 达芬奇机器人甲状腺手术中纳米碳甲状旁腺负显影辨认甲状旁腺

图5 达芬奇机器人甲状腺手术中显露并保留下极甲状旁腺

图6 患者拔管后各切口恢复情况

表1 达芬奇机器人甲状腺手术患者的术后低PTH的单因素分析(例数)

项目		例数	术后1 d血清甲状旁腺激素		χ ²值	P值
项目		例数	正常水平	< 15 ng/L	χ ²值	P值
性别(例数)		?	?	?	1.493	0.222
?	女性	148	115	33	?	?
?	男性	42	36	6	?	?
年龄(岁)		?	?	?	0.273	0.601
?	< 45	105	82	23	?	?
?	≥ 45	85	69	16	?	?
手术方式(例数)		?	?	?	14.789	0.000
?	甲状腺全切	146	107	39	?	?
?	腺叶＋峡部切除	44	44	0	?	?
中央区淋巴结清扫(例数)		?	?	?	11.200	0.001
?	单侧或双侧	134	98	36	?	?
?	无	56	53	3	?	?
甲状旁腺处置(例数)		?	?	?	5.536	0.019
?	原位保留	156	129	27	?	?
?	切除旁腺^a	34	22	12	?	?
甲状旁腺移植(例数)		?	?	?	6.140	0.013
?	无	157	130	27	?	?
?	有	33	21	12	?	?

表1 达芬奇机器人甲状腺手术患者的术后低PTH的单因素分析(例数)

项目		例数	术后1 d血清甲状旁腺激素		χ ²值	P值
项目		例数	正常水平	< 15 ng/L	χ ²值	P值
性别(例数)		?	?	?	1.493	0.222
?	女性	148	115	33	?	?
?	男性	42	36	6	?	?
年龄(岁)		?	?	?	0.273	0.601
?	< 45	105	82	23	?	?
?	≥ 45	85	69	16	?	?
手术方式(例数)		?	?	?	14.789	0.000
?	甲状腺全切	146	107	39	?	?
?	腺叶＋峡部切除	44	44	0	?	?
中央区淋巴结清扫(例数)		?	?	?	11.200	0.001
?	单侧或双侧	134	98	36	?	?
?	无	56	53	3	?	?
甲状旁腺处置(例数)		?	?	?	5.536	0.019
?	原位保留	156	129	27	?	?
?	切除旁腺^a	34	22	12	?	?
甲状旁腺移植(例数)		?	?	?	6.140	0.013
?	无	157	130	27	?	?
?	有	33	21	12	?	?

表2 达芬奇机器人甲状腺手术患者的术后低血钙的单因素分析(例数)

项目		例数	术后1 d血钙		χ ²值	P值
项目		例数	正常水平	< 2.08mmol/L	χ ²值	P值
性别(例数)		?	?	?	2.635	0.105
?	女性	148	109	39	?	?
?	男性	42	36	6	?	?
年龄(岁)		?	?	?	0.089	0.766
?	< 45	105	81	24	?	?
?	≥ 45	85	64	21	?	?
手术方式(例数)		?	?	?	11.604	0.001
?	甲状腺全切	146	103	43	?	?
?	腺叶＋峡部切除	44	42	2	?	?
中央区淋巴结清扫(例数)		?	?	?	17.771	0.000
?	单侧或双侧	134	91	43	?	?
?	无	56	54	2	?	?
甲状旁腺处置(例数)		?	?	?	4.851	0.028
?	原位保留	156	124	32	?	?
?	切除旁腺^a	34	21	13	?	?
甲状旁腺移植(例数)		?	?	?	5.453	0.020
?	无	157	125	32	?	?
?	有	33	20	13	?	?

表2 达芬奇机器人甲状腺手术患者的术后低血钙的单因素分析(例数)

项目		例数	术后1 d血钙		χ ²值	P值
项目		例数	正常水平	< 2.08mmol/L	χ ²值	P值
性别(例数)		?	?	?	2.635	0.105
?	女性	148	109	39	?	?
?	男性	42	36	6	?	?
年龄(岁)		?	?	?	0.089	0.766
?	< 45	105	81	24	?	?
?	≥ 45	85	64	21	?	?
手术方式(例数)		?	?	?	11.604	0.001
?	甲状腺全切	146	103	43	?	?
?	腺叶＋峡部切除	44	42	2	?	?
中央区淋巴结清扫(例数)		?	?	?	17.771	0.000
?	单侧或双侧	134	91	43	?	?
?	无	56	54	2	?	?
甲状旁腺处置(例数)		?	?	?	4.851	0.028
?	原位保留	156	124	32	?	?
?	切除旁腺^a	34	21	13	?	?
甲状旁腺移植(例数)		?	?	?	5.453	0.020
?	无	157	125	32	?	?
?	有	33	20	13	?	?

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