腹腔镜、内镜在Mirizzi综合征I型患者中的应用(附11例报告)

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2016.02.013

目的

探讨腹腔镜、内镜等微创技术在Mirizzi综合征(MS)Csendes I型患者"个体化诊疗"中的应用。

方法

纳入成都中医药大学附属医院2013年11月至2015年12月施行腹腔镜胆囊切除术(LC)的患者900余例，进行回顾性分析。对病史中有黄疸、生化检查提示血胆红素升高和超声检查提示胆囊结石且肝总管或胆总管直径大于0.8 cm的患者，术前全部进行MRCP及ERCP，发现符合MS的患者24例，占同期LC患者的2.7%(24/900)。将其中Csendes I型11例纳入本研究，分析其临床特征及诊治特点。

结果

11例Csendes I型患者中，Csendes Ia型6例，3例合并继发性胆总管结石，其中2例发生急性胆管炎；Csendes Ib型5例，2例合并继发性胆总管结石，其中1例发生急性胆管炎。所有患者行ERCP时一并清除胆总管内取石，留置ENBD管引流胆道，以改善肝功能。11例患者在ERCP后3～7 d成功施行了LC，仅1例Ia型患者胆囊管结石嵌顿，于LC中中转开腹，经胆囊管行胆道镜下的碎石取石。

结论

怀疑MS的患者应行MRCP和ERCP，采用Csendes(1989，2008)标准进行准确分型，以便对肝外胆道的受损程度进行评估、合理抉择治疗策略。Csendes Ia型和Ib型患者均可行LC，但术中应利用胆道镜进行胆囊管探查及碎石取石，尽可能避免胆道探查，以防止医源性胆管狭窄。

关键词: 黄疸, 胆囊结石, 综合征, 诊断, 腹腔镜, 内镜

Objective

To evaluate laparoscopic and endoscopic procedures in individualized diagnosis and therapy of Mirizzi Syndrome(Csendes Type I).

Methods

Retrospective study was carried out in 900 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy(LC) from Nov. 2013 to Dec. 2015. Magnetic cholangiopancreatography(MRCP) and Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) were done in 24 cases(24/900, 2.7%) for the following reasons: cholecystitis with history of jaundice; abnormal bilirubin showed by serum chemical study; gallbladder stone(s) and enlargement(>0.8 cm) of intrahepatic or extrahepatic biliary tract by ultrasound. According the criteria of MS, 24 cases were diagnosed and 11 of them were type 1 MS(Csendes classification), whose clinical data were analyzed retrospectively.

Results

All of the 11 cases underwent LC 3-7 days after ERCP, whose stones were removed and bile duct drained by ENBD. Only one case was converted laparotomy because of incarcerated cystic duct stones, which were be shattered and removed under choledochoscopy. Among the 11 cases, 6 were Csendes Ia(3 with secondary common bile duct stone, 2 with acute cholangitis) and 5 were Csendes Ib(2 with secondary common bile duct stone, 1 with acute cholangitis).

Conclusions

Suspected patients with MS should be performed with MRCP and ERCP and classified with Csendes classification(1989, 2008) for evaluating damage of extrahepatic biliary tract and choice of therapeutic strategy. Csendes Ia and Ib can be operated under laparoscopy, but stones in cystic duct should be explored and extracted after lithotripsy under choledochoscopy. Free of biliary tract exploration would be beneficial to avoid iatrogenic biliary tract stricture.

Key words: Jaundice, Gallbladder Stones, Syndrome, Diagnosis, Laparoscopic, Endoscopic

表1 Mirizzi综合征中11例Csendes I型患者的情况

序号	性别	年龄(岁)	病程(年)	TBIL/DBIL(mmol/L)	是否肝内胆管扩张	是否胆总管结石/扩张	内镜诊疗	诊断	MS分型	手术方案	治疗结果	术后住院时间(d)
1	男	36	1.5	310/227	是	是/是	ERCP＋EST＋取石＋ENBD	梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，急性胆管炎；胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	4
2	男	73	20.0	170/110	是	是/是	ERCP＋EST＋取石＋ENBD	梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，急性胆管炎；胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	3
3	女	46	2.0	55/34	是	是/是	ERCP＋EST＋取石＋ENBD	梗阻性黄疸，继发性胆总管结石；胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	5
4	女	71	4.0	92/76	是	是/是	ERCP＋EST＋取石＋ENBD	梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，急性胆管炎；胆囊结石、慢性胆囊炎	Ib	B	痊愈	7
5	女	66	7.0	77/51	是	是/是	ERCP＋EST＋取石＋ENBD	梗阻性黄疸，继发性胆总管结石；胆囊结石、慢性胆囊炎	Ib	B	痊愈	4
6	男	67	3.5	116/78	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ib	B	痊愈	4
7	男	78	2.5	134/91	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ib	B	痊愈	4
8	男	62	12.0	243/160	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	3
9	女	56	10.0	76/51	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	4
10	女	35	5.0	90/65	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ib	B	痊愈	4
11	女	47	8.5	87/58	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	4

表1 Mirizzi综合征中11例Csendes I型患者的情况

序号	性别	年龄(岁)	病程(年)	TBIL/DBIL(mmol/L)	是否肝内胆管扩张	是否胆总管结石/扩张	内镜诊疗	诊断	MS分型	手术方案	治疗结果	术后住院时间(d)
1	男	36	1.5	310/227	是	是/是	ERCP＋EST＋取石＋ENBD	梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，急性胆管炎；胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	4
2	男	73	20.0	170/110	是	是/是	ERCP＋EST＋取石＋ENBD	梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，急性胆管炎；胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	3
3	女	46	2.0	55/34	是	是/是	ERCP＋EST＋取石＋ENBD	梗阻性黄疸，继发性胆总管结石；胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	5
4	女	71	4.0	92/76	是	是/是	ERCP＋EST＋取石＋ENBD	梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，急性胆管炎；胆囊结石、慢性胆囊炎	Ib	B	痊愈	7
5	女	66	7.0	77/51	是	是/是	ERCP＋EST＋取石＋ENBD	梗阻性黄疸，继发性胆总管结石；胆囊结石、慢性胆囊炎	Ib	B	痊愈	4
6	男	67	3.5	116/78	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ib	B	痊愈	4
7	男	78	2.5	134/91	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ib	B	痊愈	4
8	男	62	12.0	243/160	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	3
9	女	56	10.0	76/51	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	4
10	女	35	5.0	90/65	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ib	B	痊愈	4
11	女	47	8.5	87/58	是	否/否	ERCP＋ENBD	梗阻性黄疸，胆囊结石、慢性胆囊炎	Ia	A	痊愈	4

图1 Csendes Ia型患者的影像特征

图2 Csendes Ib型患者的影像特征

图3 Csendes Ia型与Ib型的个体化手术策略示意

图4 腹腔镜下胆囊管探查及缝合

图5 Csendes分型示意 (1989，2008)

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Application of laparoscopic and endoscopic procedures in patients with Csendes I Mirizzi Syndrome: report of 11 cases

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