正常与超重患者的机器人和腹腔镜胃癌根治对比

No content published by the journals of Chinese Medical Association may be reproduced or abridged without authorization. Please do not use or copy the layout and design of the journals without permission.

All articles published represent the opinions of the authors, and do not reflect the official policy of the Chinese Medical Association or the Editorial Board, unless this is clearly specified.

Fold

摘要

目的

比较机器人和腹腔镜辅助胃癌根治术在体质量指数正常和超重患者中的临床疗效。

方法

回顾分析解放军总医院普通外二科自2012年6月至2017年6月手术的515例胃癌患者的临床资料，其中机器人手术302例、腹腔镜手术213例，按照体质量指数<24 kg/m²和≥24 kg/m²分为体质量指数正常组和超重组，比较正常组和超重组的机器人和腹腔镜手术的围手术期结果。

结果

同腹腔镜手术比较，在正常组和超重组中，机器人手术均有手术时间长[(219.7 ± 40.3)min vs (190.1 ± 38.5)min、P<0.000，(238.9 ± 44.0)min vs (211.8 ± 43.8)min、P<0.000]和术中出血量少[(155.5 ± 198.0)ml vs (196.3 ± 172.6)ml、P<0.000，(166.6 ± 162.0)ml vs (209.4 ± 224.9)ml、P< 0.000]的特点，术后进流食时间、术后住院时间和并发症发生率比较无差异(均P> 0.05)。正常组机器人清扫淋巴结数更多[(26.0 ± 9.6)枚vs (21.8 ± 9.5)枚、P<0.000]；超重组机器人和腹腔镜手术比较无统计学差异[(22.9 ± 7.2)枚vs (22.3 ± 9.5)枚、P＝0.310]。

结论

机器人胃癌根治术在体质量指数正常组和超重组的患者中均安全、有效，同腹腔镜手术相比，机器人手术在正常组的患者中清扫淋巴结数多，或许具有一定优势。

关键词： 机器人 ; 腹腔镜 ; 胃癌 ; 超重 ; 体质量指数

本文引用格式

刘新 , 李鹏 , 刘元圣 , 刘洪一 , 贾宝庆 . 正常与超重患者的机器人和腹腔镜胃癌根治对比[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版), 2018 , 11(1) : 43 -46 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2018.01.012

Xin Liu , Peng Li , Yuansheng Liu , Hongyi Liu , Baoqing Jia . Comparison of robotic gastrectomy and laparoscopic gastrectomy in patients with normal weight and overweight[J]. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery(Electronic Edition), 2018 , 11(1) : 43 -46 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2018.01.012

Abstract

Objective

To compare the surgical outcome of robotic and laparoscopic radical gastectomy in patients with normal weight and overweight.

Methods

From Jun. 2012 to Jun. 2017, a total of 515 patients with gastric cancer who underwent robotic gastrectomy (RG, n=302) or laparoscopic gastrectomy (LG, n=213) in our department were retrospectively analysed. Patients were categorized into normal weight(body mass index <24 kg/m²) or overweight (body mass index≥24 kg/m²) group. The perioperative outcomes of RG or LG were compared in the two groups.

Results

In both normal weight and overweight group, RG shown longer operation time [(219.7 ± 40.3)min vs (190.1 ± 38.5)min, P<0.000; (238.9 ± 44.0)min vs (211.8 ± 43.8)min, P<0.000] and less estimated blood loss[(155.5 ± 198.0)ml vs (196.3 ± 172.6)ml, P<0.000; (166.6 ± 162.0)ml vs (209.4 ± 224.9)ml, P<0.000] compared with LG, while there was no significant difference in time of eating liquid diet, postoperative stay and complication rate (P> 0.05). There were more retrieved lymph nodes in the normal weight group by RG [(26.0 ± 9.6) vs (21.8 ± 9.5), P<0.000]. However, it was not significantly different in the overweight group [(22.9 ± 7.2) vs (22.3 ± 9.5), P= 0.310].

Conclusions

RG is safe and effective in both normal weight and overweight group. RG may have the advantage of more retrieved lymph nodes in the normal weight group compared with LG.

Key words： Robot ; Laparoscopy ; Gastrectomy ; Overweight ; Body mass index

随着达芬奇机器人手术操作系统的推广应用，越来越多的机构开展了机器人胃癌根治术。机器人具有更大放大倍数的立体三维视野和灵活的手臂。既往的研究显示，机器人胃癌根治术安全可行，同腹腔镜手术相比，机器人手术具有术中出血少和术后恢复快等优势^[1,2,3,4]。体质量指数超标患者的脂肪多，致使手术空间小、术中易出血，淋巴结清扫难度大。本研究回顾分析了自2012年6月至2017年6月在解放军总医院普通外二科行机器人和腹腔镜胃癌根治术的患者资料，在体质量指数正常和超重患者中比较了两种微创方式的围手术期疗效，以探究在超重胃癌患者中机器人是否比腹腔镜更有优势。

资料与方法

一、一般资料

此研究收集在解放军总医院普通外二科由同一手术医师完成的D2胃癌根治术病例515例，所有患者术前均经胃镜病理活检诊断为胃癌，术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)评分不超过3分，术前行影像学检查及术中行探查，排除远处转移和手术禁忌证。所有患者术前均签署手术知情同意书。最终行达芬奇机器人胃癌根治术302例、行腹腔镜胃癌根治术213例。按照体质量指数<24 kg/m²和体质量指数≥24 kg/m²分为正常组(276例)和超重组(239例)(表1、表2)。

表1 体质量指数正常组276例胃癌根治术患者的两组一般资料比较

组别	例数	性别(例)		年龄(岁，±s)	体质量指数(kg/m²，±s)	ASA评分[例(%)]
组别	例数	男	女	年龄(岁，±s)	体质量指数(kg/m²，±s)	1分	2分	3分
腹腔镜组	121	84	37	59.6±11.9	21.2±2.0	90(74.4)	27(22.3)	4(3.3)
机器人组	155	103	52	60.1±12.3	21.7±1.9	118(76.1)	34(21.9)	3(1.9)
P值		0.600		0.597	0.280	0.841
组别	例数	TNM分期				手术类型[例(%)]
组别	例数	例数^a	Ⅰ期[例(%)]	Ⅱ期[例(%)]	Ⅲ期[例(%)]	远端胃	近端胃	全胃
腹腔镜组	121	120	32(26.7)	33(27.5)	55(45.8)	65(53.7)	21(17.4)	35(28.9)
机器人组	155	152	47(30.9)	31(20.4)	74(48.7)	86(55.5)	26(16.8)	43(27.7)
P值		0.373				0.985

注：^a腹腔镜组1例患者和机器人组3例患者的TNM分期资料缺失；体质量指数<24 kg/m²为正常；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)

表2 体质量指数超重组239例胃癌根治术患者的两组一般资料比较

组别	例数	性别(例)		年龄(岁，±s)	体质量指数(kg/m²，±s)	ASA评分[例(%)]
组别	例数	男	女	年龄(岁，±s)	体质量指数(kg/m²，±s)	1分	2分	3分
腹腔镜组	92	71	21	60.4±11.3	26.6±2.6	61(66.3)	30(32.6)	1(1.1)
机器人组	147	123	24	59.3±9.7	26.7±2.1	95(64.6)	51(34.7)	1(0.7)
P值		0.211		0.643	0.217	0.895
组别	例数	TNM分期				手术类型[例(%)]
组别	例数	例数^a	Ⅰ期[例(%)]	Ⅱ期[例(%)]	Ⅲ期[例(%)]	远端胃	近端胃	全胃
腹腔镜组	92	90	23(25.6)	25(27.8)	42(46.6)	46(50.0)	24(26.1)	22(23.9)
机器人组	147	145	57(39.3)	33(22.8)	55(37.9)	70(47.6)	45(30.6)	32(21.8)
P值		0.096				0.747

注：^a腹腔镜组和机器人组各2例患者的TNM分期资料缺失；体质量指数≥24 kg/m²为超重；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)

二、方法

1．手术方法：

所有手术均采用气管插管全身麻醉，患者术中采取头高足低左侧高的仰卧位。腹腔镜手术采用传统的5孔法，机器人手术的Trocar布局见参考文献[5]。胃癌根治术均按照第13版《日本胃癌处理规约》进行。消化重建采用上腹部小切口，行手辅助胃肠道吻合。

2．观察指标：

比较体质量指数正常组和超重组的手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、术后进流食时间、术后住院时间及并发症发生率等。

三、统计学分析

应用SPSS20.0软件进行分析，其中患者年龄、体质量指数、手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、术后进流食时间和术后住院时间为计量资料，采用

±s表示，两组间比较时采用t检验或秩和检验，性别、年龄、ASA评分手术类型和并发症发生例数为计数资料，采用χ²检验或Fisher精确概率法，P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

在体质量指数正常组和超重组中，同腹腔镜手术比较，机器人手术的手术时间长、术中出血量少，术后进流食时间、术后住院时间和术后并发症发生率比较无差异(P> 0.05)。在正常组，机器人清扫淋巴结数更多；而在超重组中，机器人清扫淋巴结数同腹腔镜手术相比无统计差异(P > 0.05，表3、表4)。

表3 体质量指数正常组276例胃癌根治术患者的两组围手术期资料比较

组别	例数	手术时间(min, ±s)	术中出血量(ml，±s)	术中输血[例(%)]	清扫淋巴结数(枚，±s)	术后进流食时间(d, ±s)
腹腔镜组	121	190.1±38.5	196.3±172.6	12(9.9)	21.8±9.5	7.3±2.5
机器人组	155	219.7±40.3	155.5±198.0	16(10.3)	26.0±9.6	6.9±1.9
P值		<0.000	<0.000	0.921	<0.000	0.150
组别	例数	术后住院时间(d, ±s)	术后并发症(例)
组别	例数	术后住院时间(d, ±s)	出血	胃排空障碍	吻合口瘘	胰瘘	急性心衰	急性肾衰	肺部感染	切口感染
腹腔镜组	121	14.1±9.1	4	2	7	1	0	1	1	1
机器人组	155	13.0±8.0	4	0	9	0	1	0	1	1
P值		0.159	0.947

注：体质量指数<24 kg/m²为正常

表4 体质量指数超重组239例胃癌根治术患者的两组围手术期资料比较

组别	例数	手术时间(min, ±s)	术中出血量(ml，±s)	术中输血[例(%)]	清扫淋巴结数(枚，±s)	术后进流食时间(d, ±s)
腹腔镜组	92	211.8±43.8	209.4±224.9	11(12.0)	22.3±9.5	7.3±2.7
机器人组	147	238.9±44.0	166.6±162.0	8(5.4)	22.9±7.2	7.1±2.6
P值		<0.000	0.007	0.070	0.310	0.829
组别	例数	术后住院时间(d, ±s)	术后并发症(例)
组别	例数	术后住院时间(d, ±s)	出血	胃排空障碍	吻合口瘘	胰瘘	胆道损伤	肺部感染	切口感染
腹腔镜组	92	13.1±5.8	3	1	4	0	1	3	1
机器人组	147	14.4±17.3	5	4	9	2	1	0	2
P值		0.770	0.786

注：体质量指数≥24 kg/m²为超重

讨论

腹腔镜胃癌根治术是一种难度大的手术。许多医师认为腹腔镜手术在清扫胰腺上缘和脾门至贲门的淋巴结时较为困难：由于胰腺体尾凸起对血管的遮挡和脾动脉走行的变异；手术区域的位置深、空间小、视野不佳、胃短动脉显露不易，再加上腹腔镜器械要将很长的一段伸入体内，操作较为费力，这些都使得腹腔镜淋巴结清扫术变得较为困难。

近年来体质量指数超标的胃癌患者越来越多，虽然超重对于腹腔镜胃癌根治术的影响报道并不一致，但直观的感受是超重患者的手术更具有挑战性：过多的腹部脂肪影响手术视野，所要清扫的淋巴结都深藏在血管周围厚厚的脂肪里；超重患者的脂肪更加易碎，稍稍牵拉就容易出血^[6,7,8,9,10]。同腹腔镜手术相比，机器人手术具有裸眼3D的手术视野，放大倍数更大，其器械臂不但可以过滤震颤，还克服了腹腔镜的"筷子效应"，十分灵活，更加符合人体工程学，在保证微创的同时，能降低手术难度，减少术者疲劳。所以，从逻辑上来说超重的患者似乎从机器人手术中获益更大。机器人手术在超重患者中的可行性和有效性在其他学科领域已被证实，通常报道为术中出血量更少，术后住院时间更短和并发症发生率更低^[11,12]。然而，目前很少有研究报道机器人手术在超重的胃癌患者中是否更有优势。

国外的研究显示，达芬奇机器人用于胃癌手术安全可行，短期手术效果和肿瘤学效果良好^[13,14]。同腹腔镜手术比较，机器人手术的手术时间相对较长，但术中出血量少、恢复快、术后并发症发生方面同腹腔镜相当^[1,2,3,4]。本研究显示在正常组和超重组中，机器人手术均有术中出血量少和手术时间长的特点，这与之前报道一致。机器人手术的手术时间长，很大程度是源于安装机械臂和更换手术器械需要花更长的时间；另外，机器人手术作为一种新兴的技术，需要一定的学习曲线，本研究纳入了术者早期阶段的机器人手术病例，而此前术者已经有100多例的腹腔镜胃癌手术经验，这也是导致研究中机器人手术的手术时间长的另一原因。机器人手术的术中出血量少于腹腔镜手术，可能得益于其镜头有更大放大倍数裸眼3D视野，对小血管的显示更清楚、损伤更小；另外，主刀医师可以自己控制镜头和3个操作臂，减少了腹腔镜手术中扶镜手、助手和主刀医师配合不佳而导致的术中出血及止血时间的延长。术后并发症发生率与腹腔镜手术类似，这与之前研究的结果类似，说明机器人手术在正常组和超重组患者均具有同样的安全性。而在术后进流食时间和术后住院时间方面，与之前研究结果不同，本研究中机器人手术在正常组和超重组中均未显示出恢复快的优势：可能是由于机器人手术作为一项新技术，在开展的早期，之前的研究纳入了更多年轻和基础疾病少的患者；有的研究采用了全机器人下的消化道重建，运用机器人在腔内进行缝合，将机器人手术的微创优势发挥到了最大，而本研究中采用的是小切口手辅助消化道重建^[3]。

胃癌根治术中彻底的淋巴结清扫是手术的关键，研究表明在可切除的胃癌中，术后检出的淋巴结数越多，术后的生存获益越大。虽然有研究显示机器人清扫淋巴结数同腹腔镜手术比较无明显差异^[1,3]。有的研究则报道机器人组清扫的淋巴结数要多于腹腔组^[2,4,5]。本研究按体质量指数分组后发现，与最初的设想不同，机器人手术在正常组中能获取更多的淋巴结数，而在超重组获取的淋巴结数与腹腔镜手术无统计学差异。Hyun等^[21]的研究结果甚至提出在高体质量指数的患者中，机器人组清扫的淋巴结数要少于腹腔镜组。造成此结论不一致的原因是多方面的：腹腔镜手术和机器人手术的对比研究中并未按体质量指数分层，两组间纳入患者的体质量指数分布的差异可能造成结论的不一致；超重患者过多的脂肪可能给淋巴结检出造成困难。此外，淋巴结的检出率也是影响结果的重要混杂因素，不同的病理医师间淋巴结检出率存在差异。

本研究的不足之处在于存在回顾性偏倚，另外缺少生存率、复发率等长期疗效指标，尚不能肯定在正常组患者中机器人清扫淋巴结数多的潜在优势能否转化为生存获益。

总之，在体质量指数正常组和超重组患者中，机器人胃癌根治术均安全、有效。同腹腔镜手术比，机器人手术的手术时间长和术中出血量少，术后进流食时间、术后住院时间和并发症发生率方面相当。在正常组患者中机器人清扫淋巴结数更多，在超重组患者中机器人清扫淋巴结数与腹腔镜无明显差异。这提示机器人或许在体质量指数正常患者的胃癌根治术中更有优势。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

[1]	Chen K, Pan Y, Zhang B, et al. Robotic versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a systematic review and updated meta－analysis [J]. Bmc Surgery, 2017, 17(1): 93-93. 本文引用 [3]
[2]	刘国晓，申伟松，陈凛，等. 机器人与腹腔镜胃癌手术临床疗效对比的Meta分析 [J]. 中华胃肠外科杂志，2016，19(3)：328-333. 本文引用 [3]
[3]	刘江，阮虎，赵坤，等. 达芬奇机器人与腹腔镜行胃癌根治术的对照研究 [J]. 中华胃肠外科杂志，2014，18(5)：461-464. 本文引用 [4]
[4]	张小磊，江志伟，赵坤. 手术机器人系统与腹腔镜辅助胃癌切除术的临床疗效对比 [J]. 中华胃肠外科杂志，2012，15(8)：804-806. 本文引用 [3]
[5]	李鹏，李冰，刘洪一，等. 达芬奇机器人手术系统在胃癌中的应用[J]. 临床与病理杂志，2015, 35(6)：1103-1106. 本文引用 [2]
[6]	Noshiro H, Shimizu S, Nagai E, et al. Laparoscopy－assisted distal gastrectomy for early gastric cancer － is it beneficial for patients of heavier weight[J]. Annals of Surgery, 2003, 238(5): 680-685. 本文引用 [1]
[7]	Yasuda K, Inomata M, Shiraishi N, et al. Laparoscopy－assisted distal gastrectomy for early gastric cancer in obese and nonobese patients [J]. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 2004, 18(8): 1253-1256. 本文引用 [1]
[8]	Kim KH, Kim MC, Jung GJ, et al. The impact of obesity on ladg for early gastric cancer [J]. Gastric Cancer, 2006, 9(4): 303-307. 本文引用 [1]
[9]	Tsujinaka T, Sasako M, Yamamoto S, et al. Influence of overweight on surgical complications for gastric cancer: results from a randomized control trial comparing D2 and extended para－aortic D3 lymphadenectomy (jcog9501) [J]. Annals of Surgical Oncology, 2007, 14(2): 355-361. 本文引用 [1]
[10]	Lee HJ, Kim HH, Kim MC, et al. The impact of a high body mass index on laparoscopy assisted gastrectomy for gastric cancer[J]. Surgical Endoscopy & Other Interventional Techniques, 2009, 23(11): 2473-2479. 本文引用 [1]
[11]	Bernardini MQ, Gien LT, Tipping H, et al. Surgical outcome of robotic surgery in morbidly obese patient with endometrial cancer compared to laparotomy [J]. International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society, 2012, 22(1): 76-81. 本文引用 [1]
[12]	Moskovic DJ, Lavery HJ, Rehman J, et al. High body mass index does not affect outcomes following robotic assisted laparoscopic prostatectomy [J]. Canadian Journal of Urology, 2010, 17(4): 5291-5298. 本文引用 [1]
[13]	Song J, Oh SJ, Kang WH, et al. Robot－assisted gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer lessons learned from an initial 100 consecutive procedures [J]. Annals of Surgery, 2009, 249(6): 927-932. 本文引用 [1]
[14]	Yoon HM, Kim YW, Lee JH, et al. Robot－assisted total gastrectomy is comparable with laparoscopically assisted total gastrectomy for early gastric cancer [J]. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 2012, 26(5): 1377-1381. 本文引用 [1]

使用本文

导出 EndNote | Ris | Bibtex

文章导航