不同手术方式在低位直肠癌中的合理选择应用

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2020.02.013

直肠是结直肠发生恶性肿瘤最常见的部位，低位直肠癌发病率呈上升趋势，因恶性肿瘤邻近肛门、位于盆腔底部，保留肛门正常排便和控便及性功能、提高患者生活质量也需要考虑加入治疗的范畴。随着多学科讨论模式的发展及手术方式的革新，低位直肠癌的治疗方式呈现多样化趋势，但手术治疗低位直肠癌仍然是其关键。针对不同的患者，合理选择既安全、有效又能很好地保护肛门正常排便和控便及性功能的手术方式，是加快患者术后康复、提高生活质量及延长生存期的关键。

关键词: 低位直肠癌, 手术方式, 功能保护

Rectum is the most common position of colorectal cancer. The incidence of low rectal carcinoma is on the rise. Reserving anal defecation and control feature, sexual function and improving the quality of life also need to be considered as the scope of treatment, because the malignant tumor is located at the bottom of the pelvic cavity and closely near the anus. With the development of Multidisciplinary Discussion Model (MDT) and innovation of surgical methods, the treatment of low rectal cancer presents a trend of diversification, but surgical treatment of low rectal cancer is still in the mainstream. As for different patients, adopting appropriate and effective surgical methods which can commendably protect normal defecation and control feature, and sexual function is the important key to accelerate the postoperative rehabilitation, improve the quality of life and prolong the survival time.

Key words: Low rectal carcinoma, Surgical methods, Function protection

表1 低位直肠癌各种常见手术方式的主要适应证、优点和缺点

手术方式	主要适应证	主要优点	主要缺点
Dixon术式	距齿状线5 cm以上的直肠癌，全身情况差、不能耐受APR手术或合并急性肠梗阻时不宜行Dixon手术	腹腔镜Dixon术式是目前直肠癌手术中保留肛门功能和肿瘤根治效果最为满意的手术方式；无须吻合、安全性高、术后恢复快	肿瘤位置更低易造成环周切缘阳性、吻合口瘘的发生，肿瘤侵犯范围更广、分化程度更差不如APR术式根治彻底；人工肛门影响患者的生活质量、远期疗效有待商榷
Hartmann术式	无法保肛	切除范围广、肿瘤根治性强	切除标本易形成狭窄的"腰部"而致肿瘤残存复发、易损伤盆腔自主神经丛而致术后功能障碍、人工肛门影响患者的生活质量
ELAPE术式	无法保肛	切除标本为圆柱状，降低了肿瘤的局部复发率及环周切缘阳性率	术中需更换体位、延长手术时间、易损伤盆腔自主神经丛而致术后功能障碍、人工肛门影响患者的生活质量
Bacon术式	不易与肛管吻合及预防低位吻合口瘘	无须吻合、无须预防性造口	术后易出现肛门狭窄、肛门功能障碍、对近端肠管的游离要求较高
改良Parks术式	只能与肛管吻合、无法行Dixon术式或吻合器吻合	降低了近端肠管的游离要求、保留了基本的排便反射功能	吻合口瘘发生率高、需要预防性造口、加重患者经济负担、影响患者生活质量
经肛门局部切除术	肿瘤直径<3 cm、分期仅为T₁期、无血管淋巴管神经浸润、高-中分化癌等特定的早期直肠癌	术后并发症少、肠道功能恢复快、远期疗效与传统外科根治术无明显差异	TEM和TAMIS技术难度大、价格昂贵
TaTME术式	肥胖、前列腺肥大、骨盆狭窄的男性患者	创伤小、副损伤小、可保证足够的远端切缘和环周切缘	学习曲线较长、不能探查腹腔、需要术前精准分期
经骶入路术式	肿瘤分期T₁期以内、无血管淋巴管神经浸润等特定的早期直肠癌	术野显露和操作空间具有优势、切缘易掌握	术后感染率和吻合口瘘发生率高、Mason术后肛门括约肌功能障碍仍有争议
ISR术式	肿瘤位置更低、肛门内括约肌未受到侵犯、肛门功能良好的早期直肠癌	术后并发症少、肿瘤根治安全性强	局部复发率较高、术后排便功能障碍

表1 低位直肠癌各种常见手术方式的主要适应证、优点和缺点

手术方式	主要适应证	主要优点	主要缺点
Dixon术式	距齿状线5 cm以上的直肠癌，全身情况差、不能耐受APR手术或合并急性肠梗阻时不宜行Dixon手术	腹腔镜Dixon术式是目前直肠癌手术中保留肛门功能和肿瘤根治效果最为满意的手术方式；无须吻合、安全性高、术后恢复快	肿瘤位置更低易造成环周切缘阳性、吻合口瘘的发生，肿瘤侵犯范围更广、分化程度更差不如APR术式根治彻底；人工肛门影响患者的生活质量、远期疗效有待商榷
Hartmann术式	无法保肛	切除范围广、肿瘤根治性强	切除标本易形成狭窄的"腰部"而致肿瘤残存复发、易损伤盆腔自主神经丛而致术后功能障碍、人工肛门影响患者的生活质量
ELAPE术式	无法保肛	切除标本为圆柱状，降低了肿瘤的局部复发率及环周切缘阳性率	术中需更换体位、延长手术时间、易损伤盆腔自主神经丛而致术后功能障碍、人工肛门影响患者的生活质量
Bacon术式	不易与肛管吻合及预防低位吻合口瘘	无须吻合、无须预防性造口	术后易出现肛门狭窄、肛门功能障碍、对近端肠管的游离要求较高
改良Parks术式	只能与肛管吻合、无法行Dixon术式或吻合器吻合	降低了近端肠管的游离要求、保留了基本的排便反射功能	吻合口瘘发生率高、需要预防性造口、加重患者经济负担、影响患者生活质量
经肛门局部切除术	肿瘤直径<3 cm、分期仅为T₁期、无血管淋巴管神经浸润、高-中分化癌等特定的早期直肠癌	术后并发症少、肠道功能恢复快、远期疗效与传统外科根治术无明显差异	TEM和TAMIS技术难度大、价格昂贵
TaTME术式	肥胖、前列腺肥大、骨盆狭窄的男性患者	创伤小、副损伤小、可保证足够的远端切缘和环周切缘	学习曲线较长、不能探查腹腔、需要术前精准分期
经骶入路术式	肿瘤分期T₁期以内、无血管淋巴管神经浸润等特定的早期直肠癌	术野显露和操作空间具有优势、切缘易掌握	术后感染率和吻合口瘘发生率高、Mason术后肛门括约肌功能障碍仍有争议
ISR术式	肿瘤位置更低、肛门内括约肌未受到侵犯、肛门功能良好的早期直肠癌	术后并发症少、肿瘤根治安全性强	局部复发率较高、术后排便功能障碍

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