达芬奇机器人胃癌手术学习曲线

赵群，外科学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。现任河北医科大学第四医院副院长，河北省有突出贡献的中青年专家，河北省优秀科技工作者。获河北省科技进步一等奖2项，河北省科技进步二等奖2项，河北省科技进步三等奖7项，河北省中医药学会科学技术一等奖1项，河北省优秀医学科技成果一等奖6项、二等奖1项。任世界内镜医师协会胃肠外科协会委员、中国抗癌协会胃癌专业委员会委员、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常务委员、中国抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会常务委员、中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会外科营养学组委员、中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会常务委员、中国医师协会肿瘤防治规范化培训工作委员会常务委员、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会委员等职务。

编辑： 薛瑞华

收稿日期：2020-05-12

网络出版日期：2020-12-17

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The learning curve of da Vinci's robotic radical gastrectomy

Yuan Tian ¹ ,

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Yecheng Lin ¹ ,

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Yong Li ¹ ,

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Received：12 May 2020

Online：17 Dec. 2020

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田园 , 林叶成 , 李勇 , 范立侨 , 张志栋 , 王冬 , 赵雪峰 , 赵群 . 达芬奇机器人胃癌手术学习曲线[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版), 2020 , 13(03) : 151 -155 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2020.03.006

Yuan Tian , Yecheng Lin , Yong Li , , , , , . The learning curve of da Vinci's robotic radical gastrectomy[J]. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery(Electronic Edition), 2020 , 13(03) : 151 -155 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2020.03.006

随着机器人手术辅助系统在国内的引进，国内微创手术的技术得到了进一步的提升，截至2020年4月底，我国达芬奇机器人已装机152台，开展各类手术十几万台，其中胃癌手术7 896台(5%)，与腹腔镜手术相比，机器人手术已得到了较为满意的初期效果^[1,2]。目前，最新一代达芬奇机器人Xi系统已在国内多家医院应用，该系统在河北省为首台，开辟了河北省机器人外科手术的先河，以之前1 000余例腹腔镜胃癌手术经验作为基础，笔者所在中心开展机器人胃癌根治术，现将河北医科大学第四医院外三科开展的河北省胃癌机器人手术初期患者临床资料和手术经验总结如下。

一、学习曲线分析

(一)前20例机器人胃癌手术患者手术方式

前20例机器人胃癌手术中，远端胃切除18例、全胃切除1例、近端胃切除1例；前20例患者均顺利完成手术，其中5例为预先设定辅助切口吻合，其余患者均完成全机器人下吻合。

(二)手术时间及出血量

前20例机器人胃癌手术的手术时间125～380 min，平均235.25 min；前5例手术的平均手术时间294 min，前6～10例手术的平均手术时间264 min，前11～15例手术的平均手术时间221 min，前16～20例手术的平均手术时间176 min；装机时间由前1例手术的45 min缩短到前5例手术的13 min；术中出血量5～100 ml。

(三)术后排气及进食时间

前20例患者术后排气时间3～6 d，术后进食时间3～24 d，除发生吻合口瘘的患者外，其余患者术后进食时间3～8 d。

(四)术后并发症及住院时间

术后1例发生吻合口瘘、1例发生急性胆囊炎，经保守治疗后痊愈，其余患者恢复顺利，平均住院时间8.65 d，术后发生吻合口瘘的患者为辅助切口吻合，术后经上消化道造影证实为食管空肠吻合口瘘，充分引流、鼻饲肠内营养、抗感染治疗后症状稳定给予出院。术后发生急性胆囊炎的患者为全机器人远端胃切除，术后持续高热，墨菲征阳性，胆囊超声证实为急性胆囊炎，给予穿刺引流、抗感染治疗，病情稳定，术后18 d出院。

(五)淋巴结清扫数

淋巴结清扫数13～50枚，平均淋巴结清扫数31.6枚。淋巴结转移数0～15枚，平均淋巴结转移数3.3枚。

二、术前准备

(一)助手的协调沟通

1．与患者沟通：

助手最好亲自与患者及其家属交代手术的大致步骤、疗效及安全性，让患者及其家属理解机器人手术并非只有机器人独自参与手术，以及机器人手术的花费，得到其充分理解，让整个治疗过程变得更加流畅。

2．与术者沟通：

在充分了解患者一般临床资料的同时，着重评估患者腹部体型、有无既往腹部手术史，根据患者病情探讨预计手术切除范围及消化道重建方式，决定Trocar位置选择及型号的选择。计划全机器人手术时，无论远端、近端或全胃切除，术前均需充分评估肿瘤位置，是否能在镜下保证足够切缘，如有特殊，术前应积极行内镜下染色或钛夹定位，预约术中内镜，避免术中出现残端阳性风险而临时改变术式带来的麻烦，严重影响术者的情绪和手术连续性，给患者带来的不必要损伤及损失。

3．与手术室器械护士沟通：

在手术预案基本确定之后，应及时与手术室护士沟通，备好手术中可能会用到的器械、患者体位、大概手术时间等问题。

(二)体位选择

笔者所在中心推荐手术体位采用15°半卧左高右低分腿位(图1)。15°半卧位的主要作用是将横结肠及小肠以重力作用垂入下腹，更好的显露视野，同时腿部平放，相比于小截石位，既缩短了术前准备时间，又减少了术中长时间曲腿对下肢回流的影响，对皮肤和神经的损伤也大大降低，防止体位抬高引起的身体下滑，除此之外，此体位还能有助于助手孔操作的舒适性。左高右低的目的是胃及网膜在脾区的显露较为困难，尤其是全胃或近端胃时，靠重力作用的牵拉显得尤为重要。分腿位的目的是方便助手站于患者两腿之间(图1)。

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图1 患者15°半卧左高右低分腿位(A、B)

(三)切口选择及Trocar布局

在机器人胃癌手术中，合理选择切口位置及大小是手术顺利进行的起点，机器人胃癌手术专家共识中建议采用"W形"5孔法布局^[3]。而笔者在临床实践过程中采用"微笑形"5孔法更方便于术者及助手操作，大致位置为脐下2～3 cm置入8 mm Trocar(根据患者剑突至脐部的长短不同选择位置)作为观察孔。右腋前线肋缘下2 cm置入8 mm Trocar(图2)，脐水平右锁骨中线交点置入8 mm Trocar，如果行全机器人全胃切除，可先置入一次性12 mm Trocar，再将8 mm Trocar套入其中，形成"Trocar-in-Trocar"，以便吻合时置入直线切割闭合器，左腋前线肋缘下3 cm置入8 mm Trocar，因空肠-空肠侧侧吻合口的缝合部位与4号臂Trocar位置较近，4号臂体外摆动幅度较大，故Trocar位置可较右侧稍低，于左锁骨中线脐水平置入12 mm Trocar作为助手操作孔，此孔应稍远离观察孔及主操作孔。各Trocar孔间直线距离约8 cm(图3)。

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图2 Trocar布局——"微笑形"五孔法(A、B)

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图3 Trocar-in-Trocar布局(A、B)

(四)机械臂位置调整、目标位置选定及助手站位

切口距离的选择适当，一定程度上减少了操作中机械臂碰撞的概率，连接好Trocar后，各机械臂间的水平距离应适当拉大，同时机械臂远端关节应间断上提更加充分拉开机械臂间的距离，避免了"打架"现象的出现。

镜头选择目标位置的时候，建议将目标位置定于右上腹接近胆囊区域，因为大部分操作在左上腹区域进行，选择右上腹作为靶区，使得操作时体位镜头偏向一侧，给站位患者两腿之间的助手更多的操作空间，方便助手协助操作。

达芬奇机器人手术系统对术者的手术操作舒适度给予了最优程度的改善，然而忽略了助手在手术过程中的舒适程度。有研究显示，机器人手术中助手牵拉显露及更换器械等操作对绝大多数的助手的人体工学产生了较大影响^[4]。良好的助手站位选择及显示器的位置摆放对改善助手操作舒适性上有一定的帮助。笔者所在中心的助手站位患者两腿之间，术前调整手术床的高度，以适应助手操作最佳位置，根据不同单位显示器的位置不同，助手站位有所区别(图4)。

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图4 机器人手术中第一助手站位

三、手术过程

(一)肝脏悬吊

关于腹腔镜或机器人胃癌手术中肝脏悬吊的方法多种多样，包括各种穿刺悬吊法、肝脏牵开器，甚至肝左外叶粘贴式悬吊等。在尝试各种方法后，笔者总结的相对最优悬吊穿刺法：剑突下体外确定两点，以荷包针两端分别向腹腔内穿刺，穿刺点在肝圆韧带两侧，进入腹腔后，由助手从辅助孔将两枚荷包针自辅助孔取出，剪断针与线，体外将荷包线打8～10个结，剪除多余线头，将缝线自辅助孔送回腹腔。以上步骤均可由助手独自完成。待术者就位后，以超声刀打开小网膜囊，助手以2～3个Hem-o-lok将荷包线固定于膈肌处，助手收紧荷包线后，体外线以血管钳夹持固定防止回缩，以起到悬吊肝脏的作用。该方法简单准确，安全性高，整个过程耗时3 min左右即可。

(二)手术顺序

不同于开放手术的满视野，机器人操作系统是一个锥状视野，镜头及器械适合小范围精细移动，对较大范围幅度的移动相对费时，同时会增加误损伤概率。

以远端胃大部切除为例，采用的手术顺序：①在悬吊肝脏后，就近游离幽门上区，清扫第5和第12a组淋巴结，离断胃右血管；②沿胃小弯向上，游离胃小弯，清扫第1和第3组淋巴结；③将胃窦提起，游离幽门下区，清扫第6组淋巴结，离断胃网膜右血管；④沿胃大弯向脾区游离，清扫第4sb和第4d组淋巴结，离断胃网膜左血管；⑤确定下切缘，离断十二指肠；⑥将胃小弯提起，清扫第7、第8、第9和第11p组淋巴结；⑦确定上切缘后切除标本；⑧行胃空肠吻合；⑨行空肠空肠侧侧吻合(图5)。

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图5 机器人远端胃切除手术步骤及效果

此清扫淋巴结及离断血管顺序可较好的避免胃的来回翻动，同时可以获得更好的牵拉暴露效果，减少了镜头及机械臂的移动范围，增加了手术流畅性。先离断十二指肠，可利用一个机械臂牵拉胃小弯，其余器械均用于清扫第7、第8、第9和第11p组淋巴结。先行胃空肠吻合可更好的固定空肠位置，为后续的空肠空肠侧侧吻合及共同开口的缝合提供帮助。

(三)术中出血控制

机器人手术的术中出血可采用的止血方法较腹腔镜手术多，可根据出血方式及部位不同，选择不同的止血方法，常用止血方法包括右手超声刀止血、左手单孔无创双极电凝钳止血、助手以Hem-o-lok或钛夹夹闭止血、助手持吸引器或单极电凝吸引器配合止血或充分利用机器人机械臂狭小空间操作的灵活性及防抖功能进行缝合止血。

(四)助手的配合

相比于腹腔镜手术，机器人手术中助手的操作步骤存在一定差异，但绝不是因为术者拥有了"三头六臂"，助手就可无所事事、无用武之地。

前期准备工作均应由助手完成，术中，助手较长时间使用的器械为吸引器，小范围协助术者进行牵拉显露，小流量吸引推拨组织显露，用吸引器的优势：①及时吸引手术野渗血及超声刀或电钩形成的烟雾。②吸引器尖端较钝，不易产生剥离过程中的副损伤。③可应用单极电凝吸引器，达到推拨显露、吸引、止血三重功效。除此之外，助手还在术中进行无创钳夹持显露、递送纱布或缝线、夹闭血管、器械更换、切割闭合及排除故障等工作。

(五)确定切缘

由于机器人手术装机步骤较为烦琐，故先取出标本，明确残端肉眼阴性后，再行消化道重建在完全机器人胃癌根治术中较难实现。笔者总结了4种术中确定切缘方法：①直接打开胃壁寻找病变，优点是可以直观确定病变范围；缺点是消化液及胃液外漏造成污染概率增加。②术中胃镜定位，优点是可以较为准确判断病变上下界位置；缺点是准备时间及操作时间较长，破坏手术流畅性及增加手术时间。③术前胃镜钛夹定位，优点是连同术前胃镜一同进行；缺点是机器人手术缺乏触觉，胃腔外可能无法找到，打开胃腔将面临前述缺点。④术前胃镜纳米碳定位，笔者所在中心最常应用的方式，优点是胃腔外容易发现，有淋巴结示踪功能；缺点是纳米碳存在广泛弥散可能，影响手术切除范围，纳米碳费用较高。纳米碳示踪剂在淋巴结清扫中的应用有效提高术后及新辅助治疗后淋巴结分期的偏移，更准确的评估预后。

(六)消化道重建

全机器人胃癌根治术中多采用直线切割闭合器进行消化道重建，吻合方式同腹腔镜手术，在机器人缝合技术提高的前提下可尝试手工吻合。十二指肠残端的包埋可采用缝合共同开口所剩倒刺线，降低包埋难度，减少手术时间，增加安全性。

四、机器人手术初期常见错误及处理方法

(一)机械臂迷路

机器人胃癌根治术中，除镜头占用1个机械臂外，其他3个机械臂中有2个是被实时操控的，另外1个是被临时固定的，然而被固定机械臂在随着手术视野的偏离可能出现远离镜头的现象，此时再切换至此机械臂，通过运动该机械臂进行寻找可能会造成副损伤。遇此情况，术者在小范围活动机械臂后仍未找到应立即停止机械臂运动，处于未夹持状态，由助手通过观察体位机械臂位置判断体内尖端位置，助手移动镜头进行寻找走失的机械臂，同时将各机械臂回归视野内。

(二)惯性击发引起误损伤

术者左、右手可分别为超声刀和无创双极电凝，进行左右开弓，两者的击发切换是通过一只足进行左右踩踏击发的，容易在机器人手术初期出现足跟不上思想的意外发生，尤其是上次击发为一侧，下次应改为另一侧，此时会出现惯性的击发上次一侧，在夹持组织时引起较为严重的误损伤。针对此类错误，在学习初期应在此情境下减慢手术速度，明确需要击发一侧后再行踩踏。

(三)Trocar位置不当引起腹壁肌肉撕裂及体外误伤

Trocar过深或过浅都容易引起Trocar周围腹壁组织撕裂，尤其是在操作近Trocar部位，此时体外机械臂运动轨迹幅度大，造成误伤，解决此问题的方法就是严格根据Trocar上标记进行深浅置入，腹壁Trocar位置选择应适当远离常规操作区域，避免体外部分较长导致运动范围过大。

总而言之，达芬奇机器人Xi系统在胃癌手术中的整体效果令人满意，手术安全性在可接受范围内，在结合丰富腹腔镜手术经验及机器人初期学习曲线的积累后，约5例手术后时长将大大降低，安全性得到提高，此学习曲线与既往的多项研究报道6～25例相比较短，在这个过程中术者与助手需要结合每台手术进行经验总结与交流、沟通心得、人人互通、人机互通、术中良好的配合、熟练的掌握机器人操控技巧，才能使一台手术顺利而又高质量地完成^[5,6]。文献证实，有经验的手术助手可以缩短手术时间、提高手术的安全性和观赏性、降低手术并发症、缓解术者的不良情绪，甚至可决定手术的成败，只有不断地总结、提高、交流、完善、优化手术流程，才能更好、更快地度过机器人胃癌手术学习曲线^[7,8,9]。在胃癌手术中运用机器人技术确实具有一定优势，如提供良好的视野；在胃肠吻合时，灵活的器械操控提供便利的角度，越缝越有信心。学习曲线是一定存在的。在对于手术操作程序认识上，开腹手术和腔镜手术经验有利于机器人手术开展。腹腔镜手术，尤其是全腔镜手术的经验对开展全机器人手术有很大的帮助。开展机器人手术初期病例的选择要由易到难，开展初期阶段不要挑战高难度手术，避免丧失信心。对于初学者，在安全度过学习曲线的过程中：①需注意适应证的选择。②必需有一定的训练强度，要确保有相当的手术数量。③训练的密度，即在一个较短的时间段内，不间断地重复学习，充分掌握并利用机器人独有的特点，比如熟练的运用离合功能和视觉力反馈等技巧，可以让手术更加轻松。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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